ZASADY KWALIFIKACJI I ZG?OSZENIA CHOREGO DO KRAJOWEJ LISTY OSÓB OCZEKUJ?CYCH NA PRZESZCZEPIENIE NERKI

24.05.2017 r.

Zasady kwalifikacji chorych do przeszczepienia nerki i zg?aszania do Krajowej Listy Osób  Oczekuj?cych

Ustalone podczas spotkania w dniu 4.11.2016 r. w Warszawie z udzia?em Poltransplantu, konsultanta krajowego w dziedzinie transplantologii klinicznej oraz przedstawicieli o?rodków kwalifikuj?cych chorych do przeszczepienia nerki.

W dniu 4.11.2016 r. w Warszawie odby?o si? spotkanie przedstawicieli o?rodków kwalifikuj?cych chorych do przeszczepienia nerki, Poltransplantu oraz konsultanta krajowego w dziedzinie transplantologii klinicznej dotycz?ce zasad kwalifikacji do przeszczepienia nerki.

Uzupe?nieniem i rozszerzeniem przedstawionych ustaleń jest rozdzia? z podr?cznika Transplantologia Kliniczna napisany przez prof. Teres? Nieszporek oraz prof. Andrzeja Wi?cka pt. ?Kwalifikacja chorych do przeszczepienia nerki” (1) oraz schemat konsultacji chirurga transplantologa opracowany przez dr. hab. Macieja Kosieradzkiego (poni?ej).

Chory przewlekle dializowany lub przygotowywany do leczenia nerkozast?pczego z rozpoznan? schy?kowa niewydolno?ci? nerek (klirensem kreatyniny poni?ej 15 ml/min/1,75 m², w cukrzycy < 20ml/min/1,75m   a w przypadku kwalifikacji do jednoczasowe preszczepienia nerki i w?troby lub nerki i serca < 30 ml/min/1,75 m²), mo?e by? zg?oszony do Krajowej Listy Osób oczekuj?cych na przeszczepienie (KLO) przez kierownika zespo?u kwalifikuj?cego w Regionalnym O?rodku Kwalifikacyjnym (ROK)  po wykluczeniu przeciwwskazań do w/w zabiegu czyli po zakwalifikowaniu chorego do zabiegu przeszczepienia. Lekarz prowadz?cy chorego w stacji dializ wykonuje szereg badań (laboratoryjnych, radiologicznych) i konsultacji pozwalaj?cych wykluczy? bezwzgl?dne i wzgl?dne (okresowe) przeciwwskazania do przeszczepienia nerki i wysy?a te informacje drog? elektroniczn? do Regionalnego O?rodka Kwalifikacyjnego w postaci wype?nionej karty zg?oszenia.

Zgodnie z obowi?zuj?c? Ustaw? Transplatantacyjn? zg?oszenie potencjalnego biorcy do KLO musi zawiera?:

1) imi? i nazwisko potencjalnego biorcy

2) dat? i miejsce urodzenia potencjalnego biorcy

3) adres miejsca zamieszkania lub adres do korespondencji potencjalnego biorcy

4) numer PESEL potencjalnego biorcy, je?eli posiada

5) rozpoznanie lekarskie

6) grup? krwi i Rh

7) rodzaj planowanego przeszczepienia

8) pilno?? przeszczepienia

9) inne istotne informacje medyczne

UMIESZCZENIE NA LI?CIE  JEST WARUNKIEM OTRZYMANIA PRZESZCZEPU PRZEZ BIORC?

 List? prowadzi Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne do Spraw Transplantacji Poltransplant

Z uwagi na fakt, ?e przeszczepienie nerki odbywa si? w tym o?rodku, który dokona? pobrania nerki a nie w tym, w którym zosta? zakwalifikowany chory do przeszczepienia nerki, niezb?dne staje si? ujednolicenie systemu kwalifikacji potencjalnych biorców we wszystkich regionalnych o?rodkach kwalifikacyjnych. Je?eli chory zakwalifikowany w danym o?rodku kwalifikacyjnym jako tzw. ?trudny” (np. wymagaj?cy nietypowego odprowadzenia moczu, czy zespoleń z protez? naczyniow?) nie zosta? zaakceptowany przez o?rodek pobieraj?cy wówczas o?rodek ten zobowi?zany jest przekaza? nerk? dla tego chorego zespo?owi, który go zakwalifikowa?.

Niezb?dne informacje o chorym kwalifikowanym do przeszczepienia nerki, które powinny si? znale?? w dokumentacji

a)  Informacje o potencjalnym biorcy

•     imi?, nazwisko, PESEL (je?li posiada), adres, telefon, data urodzenia, p?e?;
•     grupa krwi, wzrost, waga, BMI;
•     rodzaj przeszczepienia, numer przeszczepienia (pierwszy/kolejny), stopień pilno?ci zabiegu;
•     rozpoznanie choroby podstawowej z dat? rozpoznania, badanie przedmiotowe;
•     data pierwszej dializy, konieczna data rozpocz?cie ponownej dializy u chorych do kolejnego przeszczepienia oraz informacja o wykonaniu (lub nie) operacji usuni?cia poprzedniego przeszczepu;
•     GFR (je?li do przeszczepienia wyprzedzaj?cego), rodzaj dializy, USG nerek, p?cherza moczowego (przed i po mikcji), posiew moczu;
•     USG jamy brzusznej, dopplerowskie badanie przep?ywów w t?tnicach biodrowych, HBsAg, anty-HBs, anty-HCV, HCV RNA, anty-HIV, morfologia, RTG klatki piersiowej, EKG, ECHO serca, gastroskopia, badanie na krew utajon? w stolcu, cholesterol, trójglicerydy, bia?ko ca?kowite, albuminy, AST, ALT, GGTP, bilirubina, protrombina;
•     konsultacje stomatologa, laryngologa, chirurga transplantologa, badanie ginekologiczne u kobiet z mammografi? lub USG piersi PTH, informacja o chorobach wspó?istniej?cych, informacja o przyjmowanych lekach, PSA (m??czy?ni > 40 lat).

b)  Informacje o o?rodku lecz?cym chorego i ROKu, który chorego zakwalifikowa?

c)  Badania immunologiczne (HLA, PRA, surowica do typowania co 6 tygodni)

Badania dodatkowe (w szczególnych przypadkach):

• Koronarografia (choroba wieńcowa, wiek > 60 lat, cukrzyca, mia?d?yca, nieprawid?owe EKG lub ECHO serca)
• Doppler t?tnic szyjnych (objawy neurologiczne);
• Doppler ?y? biodrowych (zabiegi w tych okolicach, po przeszczepieniu w?troby OLTX, po uprzednim przeszczepieniu nerki, przebyta zakrzepica ?ylna);
• Cystografia mikcyjna  (wady wrodzone, nieznana przyczyna niewydolno?ci nerek, m?ody wiek, zaka?enia uk?adu moczowego, cukrzyca, problemy neurologiczne, podejrzenie wad nabytych, zw??enia pozapalne lub po napromienianiu);
• TSH (choroby uk?adowe, odchylenia w BMI);
• Doppler t?tnic kończyn dolnych (mia?d?yca, cukrzyca, chromanie przestankowe);
• Kolonoskopia (biorcy > 50 lat, krew utajona w stolcu, wywiad rodzinny);
• Badania hematologiczne  (objawowe zaburzenia krzepni?cia, SLE, wywiad rodzinny);
• badanie dna oka (problemy neurologiczne, okulistyczne).

Konsultacje:

• chirurga naczyniowego  (problemy naczyniowe);
• urologa (wady uk?adu moczowego);
• neurologa (padaczka, udar);
• onkologa (choroba nowotworowa w  wywiadach);
• kardiochirurga (wada serca, operacje kardiochirurgiczne w wywiadach);
• kardiologa  (nieprawid?owe EKG, ECHO serca, RTG klatki piersiowej, choroba niedokrwienna serca)

Badania okresowe (co 12 m-cy):

• HIV, HCV, HBV;
• Morfologia, aminotransferazy, bia?ko ca?kowite, albuminy, bilirubina;
• Koagulogram;
• posiew moczu;
• EKG, ECHO serca;
• badanie na krew utajona w stolcu;
• USG nerek w?asnych i narz?dów jamy brzusznej;
• RTG klatki piersiowej
• PSA (m??czy?ni), cytologia (kobiety)?
• mammografia (co 2 lata)
• badanie laryngologiczne i stomatologiczne
• PTH
• doppler t?tnic biodrowych
• gastroskopia (wg wskazań)

Poni?ej przedstawiamy aktualny system wspó?pracy o?rodków prowadz?cych chorych (stacji dializ), Regionalnych O?rodków kwalifikacyjnych (ROK) i Regionalnych Pracowni Zgodno?ci tkankowej.

Od 1.11.2009 r. rozpocz??o swoj? dzia?alno?? Regionalne Centrum Krwiodawstwa i krwiolecznictwa w Poznaniu, które podj??o si? redystrybucji surowic wszystkich potencjalnych biorców do Regionalnych O?rodków Transplantacyjnych celem umo?liwienia typowania w ka?dym tym o?rodku ka?dego potencjalnego biorcy zg?oszonego do KLO. W tej sytuacji ka?da stacja dializ b?dzie si? kontaktowa?a z Regionaln? Pracowni? HLA tylko jeden raz przy zg?aszaniu chorego do kwalifikacji do ROK celem oznaczenia HLA (krew pe?na) Surowic? tego chorego jednocze?nie nale?y wys?a? do Poznania celem rozdzielenia jej i wys?ania do Regionalnych Pracowni HLA. Tam z otrzymanej surowicy Pracownie oznacz? ?swoim” chorym PRA a pozosta?a cz??? zostanie od?o?ona celem typowania tkankowego. Termin gwarancji takiej surowicy wynosi 6 tygodni st?d konieczno?? dosy?ania do Poznania surowicy chorego oczekuj?cego co 6 tygodni. Brak takiej surowicy automatycznie po kilku dniach zawiesza chorego w typowaniu.

Po zakwalifikowaniu chorego do przeszczepienia nerki i zg?oszeniu do KLO chory otrzymuje listem poleconym zawiadomienie z KLO o umieszczeniu na li?cie osób oczekuj?cych.

Poza tym niezwykle istotne jest aktualizowanie na bie??co  informacji dotycz?cych danego chorego, zmiany jakie nast?pi?y w ci?gu ostatnich 6 – 12 miesi?cy (np. przetoczenia krwi, leki, choroby dodatkowe).

W przypadku chorób dodatkowych prosz? o aktualizowanie danych chorego oraz badań zgodnie z zaleceniem wynikaj?cym z danej choroby, jej przebiegu jak te? leczenia np. choroba wieńcowa wymaga szerszej diagnostyki oraz cz??ciej wykonywanych badań kardiologicznych zgodnie z zaleceniem kardiologa, niedoczynno?? lub nadczynno?? tarczycy – TSH, mia?d?yca _ aktualizacja 1x w roku przep?ywów przez naczynia t?tnicze, (+) pr benzydynowa – kolonoskopia itd.

Prosz? o niezw?oczne umieszczanie w ?SYSTEMIE” informacji dyskwalifikuj?cych chorego w danym momencie do przeszczepienia narz?du np.

• ostra infekcja lu zaostrzenie przewlek?ej infekcji
• podejrzenie niestabilnej choroby wieńcowej
• zabieg operacyjny
• krwawienie z przewodu pokarmowego
• przeszczepienie nerki lub nerki i trzustki
• zgon
• zmiana o?rodka dializ
• zmiana telefonu do o?rodka dializ lub do chorego itd.

Ustalenia dotycz?ce kwalifikacji chorego do leczenia przeszczepieniem nerki:

1. BMI >35 nie jest przeciwwskazaniem do przeszczepienia nerki. Chory taki wymaga indywidualnej oceny i kwalifikacji do przeszczepienia. Nie mo?e by? z tego tylko powodu dyskwalifikowany w innym o?rodku. Nale?y nerk? bezzwrotnie przekaza? do o?rodka, który chorego zakwalifikowa?. Je?li o?rodek odmówi, nale?y umie?ci? t? informacj? w protokole wyboru biorcy.
2. Konsultacja kardiologiczna nie jest konieczna u chorego z prawid?owym ECHO serca, EKG, RTG klatki piersiowej, dializowanego krócej ni? 2 lata, bez cukrzycy, bez na?ogów, bez objawów choroby niedokrwiennej serca, poni?ej 50 lat.
3. Kolonoskopia lub CT kolonografia u chorych > 50 lat jest obowi?zkowa, poni?ej 50 lat – je?li s? wskazania (2).
4. Konsultacja urologa jest wymagana u chorych z problemami urologicznymi w wywiadach lub obecnie, wst?pna ocena prostaty pozostaje w gestii chirurga transplantologa.
5. Konsultacja chirurga transplantologa jest wymagana; konsultacje ponawiane minimum co 2 lata lub cz??ciej je?li zostanie to wyra?nie zaznaczone w wyniku konsultacji.
6. Podwójne leczenie przeciwp?ytkowe d?u?sze ni? 3 miesi?ce nie jest bezwzgl?dnym przeciwwskazaniem do przeszczepienia nerki, ale je?li jest mo?liwo?? odroczenia na czas leczenia przeciwp?ytkowego przeszczepienia nerki to zmniejszy to ryzyko powik?ań krwotocznych po zabiegu. Je?li zespó? kwalifikuj?cy podejmuje si? przeszczepienia nerki u chorego leczonego 2 lekami przeciwp?ytkowymi to nale?y przekaza? nerk? bezzwrotnie do o?rodka, który chorego zakwalifikowa? do przeszczepienia. Je?li o?rodek odmówi nale?y umie?ci? t? informacj? w protokole wyboru biorcy.
7. ?Historyczne” DSA (wykonane ponad 6 miesi?cy wcze?niej) przy ujemnej próbie cross-match CDC nie mo?e by? podstaw? do pomini?cia chorego na li?cie typowania. Chorego takiego nale?y potraktowa? jak chorego o zwi?kszonym ryzyku immunologicznym i zastosowa? w schemacie immunosupresji indukcj? surowic? poli- lub monoklonaln?.
8. Leczenie WZW typu C i eradykacja HCV nie jest warunkiem kwalifikacji do przeszczepienia nerki. Obecno?? przeciwcia? anty-HCV oraz HCV RNA przy prawid?owych parametrach czynno?ci w?troby nie jest przeciwwskazaniem do przeszczepienia nerki.
9. Chorzy hemodializowani z u?yciem cewnika powinni mie? wykonywane co 3 miesi?ce posiewy krwi z cewnika, jakkolwiek brak ww. nie jest podstaw? dyskwalifikacji z przeszczepienia.
10. Nosicielstwo bakterii alarmowych (ESBL, MRSA, KPC, VRE) nie jest przeciwwskazaniem do przeszczepienia nerki.
11. Stan po radykalnej operacji nieinwazyjnego guza nerki < 7cm ?rednicy nie wymaga karencji onkologicznej (3),
12. Chorzy leczeni acenocumarolem mog? w dniu aktywacji na KLO zamieni? leczenie acenocumarolem na heparyn? drobnocz?steczkow? lub w dniu przeszczepienia otrzyma? Octaplex.
13. Badanie t?tnic biodrowych jest wymagane u ka?dego kwalifikowanego do przeszczepienia nerki, kolejne badanie wg wskazań.

Mam nadziej?, ?e wy?ej zamieszczone informacje i propozycje pomog? Państwu w skomplikowanym procesie kwalifikowania chorych do przeszczepienia nerki czy nerki i trzustki. Jeste?my te?, jak zawsze, otwarci na Państwa uwagi i propozycje

Pi?miennictwo

1. Nieszporek T., Wi?cek A. Kwalifikacja chorych do przeszczepienia nerki [w:] Cierpka L., Durlik M., Transplantologia kliniczna. Przeszczepy narz?dowe. Termedia 2015.

2. pbp.org.pl/aktualnosci/ - Opracowane przez zespó? Kliniki Gastroenterologii I Hepatologii CMKP w Warszawie

3. Chapman J.R., Webster A.C. Wongapman G. Cancer in the Transplant Recipient. Cold Spring Harb Perspect Med 2013;3:a015677a)

Opracowa?a Dorota Lewandowska z zespo?em Krajowej Listy Oczekuj?cych

Zakres i przedmiot konsultacji chirurga transplantologa do przeszczepienia nerki

Opracowa? Maciej Kosieradzki

© 2023 Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne ds. Transplantacji "Poltransplant"